Атеросклеротическая бляшка развивается постепенно, подобно снежному кому, а современная медицина расширила "терапевтическое окно" для спасения мозга до 24 часов. Главный внештатный невролог Свердловской области Андрей Смолкин рассказал, почему пациенты теряют важное время, обращаясь не в те больницы, а также о маршрутизации при инсульте на Урале, что освещено в Газете Заря Урала.
Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) всегда представляет собой сосудистую катастрофу, которая может развиваться двумя путями: либо сосуд, обеспечивающий кровоснабжение мозга, закупоривается или спазмируется, что приводит к ишемическому инсульту, либо происходит его разрыв с последующим кровоизлиянием, что характерно для геморрагического инсульта. На начальных стадиях, до проведения нейровизуализации (КТ или МРТ), врачи используют общий термин ОНМК, однако после обследования тактика лечения кардинально меняется.
Ключевое правило, которое должен знать каждый: инсульт не терпит медлительности. Симптоматика всегда развивается внезапно. "Главное — это острое развитие симптомов. Нельзя неделями ходить и думать, что, возможно, у меня инсульт", — подчеркивает Андрей Смолкин. Человек может быть относительно здоров, и вдруг у него появляются симптомы, так как клетки мозга начинают испытывать нехватку энергии.
Общество хорошо знакомо с классическими признаками инсульта, такими как асимметрия лица, нарушение речи и односторонняя слабость в руке или ноге. Однако врач предостерегает, что инсульт может маскироваться. К неклассическим симптомам относятся внезапное нарушение зрения, головокружение и проблемы с координацией. При геморрагическом инсульте характерна внезапная, невыносимая головная боль, отличающаяся от обычной мигрени или боли при остеохондрозе: она может сопровождаться тошнотой, рвотой и светобоязнью.
Уникальность неврологической катастрофы заключается в том, что она часто не вызывает болевых ощущений, из-за чего пациенты склонны игнорировать тревожные сигналы. "Инсульт не болит. Если, к примеру, нарушились движения в левых конечностях, человек может подумать: 'Ну и ладно, правая рука есть', и не обращается за медицинской помощью", — отмечает главный внештатный невролог.
Факторы риска инсульта на Урале не отличаются от общемировых. В ангионеврологии их традиционно делят на несколько групп. Первая группа включает лакунарный инсульт, связанный с поражением мелких сосудов на фоне артериальной гипертензии. В народе его ошибочно называют "микроинсультом", однако даже небольшой очаг в зоне концентрации функций может привести к серьезному неврологическому дефициту.
Вторая группа включает кардиоэмболию, когда тромб образуется в сердце, чаще всего при фибрилляции предсердий. Третья, одна из главных причин — атеросклероз крупных артерий, где курение играет роль катализатора. "Внутренняя стенка сосуда очень чувствительна, и на фоне действия никотина происходит ее повреждение, образуются микроязвочки, в результате чего холестерин оседает на этих язвочках, образуя бляшку, которая нарастает как снежный ком", — объясняет механизм Андрей Дмитриевич.
К управляемым факторам риска относятся сахарный диабет, гиподинамия и ожирение. Врач также обращает внимание на неочевидные факторы, такие как ночной храп, который может указывать на синдром обструктивного апноэ сна, требующий СИПАП-терапии. Часто встречается коморбидность — сочетание нескольких патологий, таких как гипертония, атеросклероз и диабет, что значительно увеличивает риски. Для геморрагического инсульта главной причиной остается неконтролируемая артериальная гипертензия, при резком скачке давления, спровоцированном стрессом или физической нагрузкой, может произойти разрыв сосуда.
Современная медицина позволяет не только спасти жизнь, но и восстановить утраченные функции. При ишемическом инсульте вокруг зоны необратимо погибших клеток (ядра инфаркта) формируется "зона пенумбры" — клетки, которые страдают от нехватки кислорода, но еще живы и могут восстановиться, если восстановить кровоток.
Классическое терапевтическое окно для внутривенного тромболизиса составляет 4,5 часа. Однако благодаря методам КТ-перфузии, которые позволяют оценить объем пенумбры, это окно расширяется до 9 часов. Если тромб крупный и закупорил магистральный сосуд, применяется механическая тромбоэкстракция — удаление сгустка с помощью катетера через бедренную артерию. С учетом перфузионной диагностики тромбоэкстракцию можно проводить до 24 часов с момента появления симптомов.
Свердловская область располагает уникальной инфраструктурой для борьбы с инсультами. "В нашем регионе самая обширная ангионеврологическая сеть в России. У нас есть 10 точек на карте, включая север области, где можно провести тромбоэкстракцию. Три из них находятся в Екатеринбурге", — отмечает Андрей Смолкин.
Кроме того, в регионе успешно функционирует система телемедицинского консультирования первичных сосудистых отделений. Если в удаленной больнице нет невролога или ангиографа, но есть КТ и интернет, врачи могут провести консультацию с региональным сосудистым центром, начать тромболизис на месте и только затем транспортировать пациента. Это позволяет не терять драгоценное время на дорогу.
Несмотря на мощную медицинскую базу, основным препятствием остается человеческий фактор. Пациенты нередко теряют время, пытаясь справиться с симптомами самостоятельно или совершают логистические ошибки. "Чаще всего пациенты обращаются слишком поздно. Бывает, человек знает, что это симптом инсульта, но не вызывает скорую помощь, а идет в поликлинику и сидит в очереди", — констатирует врач.
Жители отдаленных районов иногда пытаются самостоятельно добраться до Екатеринбурга, минуя ближайшие первичные сосудистые отделения, где им могли бы оказать экстренную помощь. Еще одной серьезной проблемой являются повторные инсульты, возникающие из-за низкой приверженности лечению. Пациенты, чувствуя улучшение, самовольно отменяют гипотензивные препараты или антикоагулянты при фибрилляции предсердий. Также бывает, что пароксизмальная (приходящая) форма аритмии не фиксируется при первичном обследовании, что требует длительного динамического наблюдения.
Социальный фактор также играет важную роль. Инсульт часто настигает людей, живущих в одиночестве. "Пациент живет один, общается мало, и при появлении речевых нарушений никто этого не замечает. Поэтому важно поддерживать связь с пожилыми родственниками", — подчеркивает Андрей Дмитриевич. Родственники должны контролировать прием лекарств и регулярно звонить близким.
Главный внештатный невролог региона уверен: инсульт легче предотвратить, чем лечить. Первичная и вторичная профилактика, диспансеризация и динамическое наблюдение — это инструменты, которые позволяют контролировать сосудистые катастрофы. Факторы риска не являются приговором, если знать о них и управлять ими. "Без здоровья невозможно реализовать свои цели. Здоровье должно быть на первом месте. Если ты знаешь врага в лицо, ты его быстро победишь", — резюмирует Андрей Смолкин.
Врач призывает уральцев не откладывать заботу о своем здоровье. Не стоит ждать понедельника, чтобы бросить курить, начать следить за артериальным давлением или проверить уровень липидов. Своевременное УЗИ брахиоцефальных артерий, холтеровское мониторирование при перебоях в работе сердца и консультация кардиолога в рамках диспансеризации могут спасти жизнь и сохранить независимость от постороннего ухода на долгие годы.